• 健康保険の資格・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• 保健事業に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
健康保険　被保険者資格（取得・喪失）届 健康保険　被保険者資格（取得・喪失）届（個人番号記載なし） 健康保険　被保険者資格（取得・喪失）届（個人番号記載あり）	記入例
健康保険　 被扶養者異動届 兼 認定申請理由書（個人番号記載なし） 健康保険　 被扶養者異動届 兼 認定申請理由書（個人番号記載なし）	記入例（認定） 記入例（削除）
健康保険　被扶養者異動届 兼 認定申請理由書（個人番号記載あり） 健康保険　被扶養者異動届 兼 認定申請理由書（個人番号記載あり）
健康保険　被保険者・被扶養者 氏名変更届 健康保険　被保険者・被扶養者 氏名変更届	記入例
健康保険　資格確認書 （再）交付申請書 健康保険　資格確認書 （再）交付申請書	記入例
健康保険　被保険者・被扶養者【住民票住所】変更届 健康保険　被保険者・被扶養者【住民票住所】変更届	―
健康保険　被保険者・被扶養者【居住住所】変更届 健康保険　被保険者・被扶養者【居住住所】変更届	―
健康保険　任意継続被保険者資格取得申請書 健康保険　任意継続被保険者資格取得申請書	記入例
健康保険　被扶養者異動届 兼 認定申請理由書（任意継続用） 健康保険　被扶養者異動届 兼 認定申請理由書（任意継続用）	―
健康保険　任意継続被保険者資格喪失申出書 健康保険　任意継続被保険者資格喪失申出書	―
資格取得証明書　交付申請書 資格取得証明書　交付申請書	―
健康保険　資格情報のお知らせ 再交付申請書 健康保険　資格情報のお知らせ 再交付申請書	記入例
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書	―

給付・請求に関する書式

書式	記入例
健康保険限度額適用認定申請書 健康保険限度額適用認定申請書	記入例
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書	記入例
健康保険　傷病手当金・傷病手当付加金支給申請書	記入例
療養状況・日常生活状況申立書	―
傷病手当金申請に伴う報告書	―
健康保険　出産手当金支給申請書 健康保険　出産手当金支給申請書	―
健康保険　披保険者・家族　出産育児一時金内払金支払依頼書 健康保険　披保険者・家族　出産育児一時金内払金支払依頼書	―
健康保険　披保険者・家族　出産育児一時金支給申請書 健康保険　披保険者・家族　出産育児一時金支給申請書	―
健康保険　埋葬料（費）・埋葬料付加金支給申請書 健康保険　埋葬料（費）・埋葬料付加金支給申請書	―
健康保険　家族埋葬料・埋葬料付加金支給申請書 健康保険　家族埋葬料・埋葬料付加金支給申請書	―
健康保険　療養費支給申請書 健康保険　療養費支給申請書	―
療養費支給申請書（はり・きゅう用） 療養費支給申請書（はり・きゅう用）	記入例
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）	記入例
健康保険　移送費承認申請書 健康保険　移送費承認申請書	―
健康保険　移送費支給申請書 健康保険　移送費支給申請書	―
健康保険　海外療養費支給申請書	記入例
海外療養費支給申請に伴う調査に係る同意書	記入例
第三者の行為による傷病届 相手方の保険加入状況 事故発生状況報告書 念書（兼同意書）誓約書 第三者の行為による傷病届 相手方の保険加入状況 事故発生状況報告書 念書（兼同意書）誓約書	記入例
自損事故による傷病届 自損事故による傷病届	記入例
一部負担金等（減額・免除）申請書 一部負担金等（減額・免除）申請書	―
一部負担金等還付申請書 一部負担金等還付申請書	―

保健事業に関する書式

書式	記入例
人間ドック健診申込書（被保険者・被扶養者用） 人間ドック健診申込書（被保険者・被扶養者用）	記入例（被保険者） 記入例（被扶養者のみ）
脳ドック検診補助金申請書 脳ドック検診補助金申請書	―
家族ガン検診補助金申請書 家族ガン検診補助金申請書	―
予防接種の申請は、「MY HEALH WEB」からの申請となりました。 【注意事項】
＊1人につき、任意の予防接種を同時に2本以上接種された場合は、下記の申請書にて申請してください。（WEB申請不可） 予防接種補助金申請書（同時接種用） 予防接種補助金申請書（同時接種用）	―
骨粗鬆症検診補助金申請書 骨粗鬆症検診補助金申請書	―